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LE ARITMIE

Guarda anche la pagina ECG (ELETTROCARDIOGRAMMA).

Aritmia significa “anomalia del ritmo cardiaco”.

Le anomalie in questione possono riguardare:

- ORIGINE

- FREQUENZA

- REGOLARITA'

- CONDUZIONE

Anomalie di origine e conduzione

Come già spiegato nelle lezioni precedenti, l ritmo cardiaco origina nel NODO SENOATRIALE dell'atrio destro, dove sono presenti cellule pacemaker capaci di generare de novo il potenziale d'azione. In seguito l'impulso viene condotto verso il NODO ATRIOVENTRICOLARE, situato sopra la valvola tricuspide, allo sbocco del seno coronarico, e dopo ancora al FASCIO DI HIS, che si divide in una branca destra e una sinistra (quest'ultima si divide a sua volta in un fascio anteriore e in uno posteriore più sottile). Infine vengono eccitate le fibre di Purkinje della porzione subendocardica dei ventricoli.

Ognuna di queste porzioni è in realtà un pacemaker in grado di generare il potenziale autonomamente, ma il nodo seno atriale è più veloce degli altri perciò l'ECG non è in grado di apprezzare l'attività del nodo atrioventricolare o del fascio di His. Il ritmo cardiaco normale è perciò detto "sinusale".

Se il nodo seno-atriale interrompe la sua attività in seguito ad una qualche patologia, gli altri pacemaker lo sostituiscono garantendo la continuazione dell'attività elettrica cardiaca (ritmo di scappamento).

Una cellula pacemaker riesce a produrre il potenziale d'azione perchè alla fine della fase 4 del ciclo cardiaco, il suo potenziale di membrana non torna a riposo (-65 mV) ma resta leggermente positivo (-50 mV), e col tempo aumenta sempre di più fino a raggiungere il potenziale soglia.

Velocità di conduzione dei pacemaker:

NODO SENO-ATRIALE > 60 bpm
NODO ATRIO-VENTRICOLARE = 40-60 bpm
FASCIO DI HIS = 20-40 bpm

L'impulso più veloce del nodo seno- atriale subisce un rallentamento fisiologico quando raggiunge gli altri pacemaker.

Si parla di ARITMIE DA ALTERATA ORIGINE quando il potenziale d'azione è generato in un loco differente dal nodo seno-atriale. Il battito prodotto è chiamato "ectopico" e non più ritmo sinusale.

Cause:

- aumentato automatismo o trasformazione di un miocardiocita in un pacemaker: per attivazione del sistema simpatico, squilibri elettrolitici o alterazione della struttura miocardica a seguito di un infarto.

- fenomeno di rientro: un impulso generato in una camera cardiaca può tornare indietro e riattivarla. Questo succede solitamente al nodo atrio-.ventricolare perché è costituito da due vie dotate di diversa velocità di conduzione e diversa refrattarietà, perciò un impulso generato in una via a conduzione più veloce può farsi strada lungo la via dotata di minore refrattarietà.

- post- potenziali o attività triggerata: il trigger è un potenziale estraneo che genera un impulso prima o dopo il nodo seno-atriale. Questo potenziale prematuro, tardivo o sovrapposto al normale battito è il POST-POTENZIALE. Sono causati da attivazione del sistema autonomo simpatico (adrenalina) o da squilibri elettrolitici o ancora dall'uso di digitale.

Anomalie di frequenza

La frequenza cardiaca normale è 90-100 bpm. Se è < 90 c’e’ una bradicardia, se è > 100 c’e’ una tachicardia (ventricolare o sopra-ventricolare).

Le tachicardie e le bradicardie SINUSALI sono di solito innocue, ma a volte possono essere causate da patologie cardiache di difficile diagnosi.

Sul tracciato ECG ogni onda ha una propria velocità:

P = 0,06 – 0,10 secondi
PR = 0,12-0,20 secondi
QRS = 0,06-0,10 secondi
QT < 0,4 secondi

In caso di alterazioni della frequenza, questa velocità risulta alterata.

TACHICARDIA SINUSALE: si associa a palpitazioni perché l'aumento di frequenza aumenta anche la portata cardiaca. E' normale in: bambini e neonati (perché sono piccoli), durante l'esercizio fisico, durante uno stress emotivo, nella fase REM del sonno e dopo l'ingestione di tè, caffè e nicotina e atropina. E' patologica nella febbre, nell'anemia, nell'ipertiroidismo, nello shock, nello scompenso cardiaco, nell'infarto e nell'embolia polmonare.

BRADICARDIA SINUSALE: La frequenza di scarica del nodo seno-atriale è 60 bpm.E' normale durante il sonno non REM, durante momenti rilassanti o dopo massaggio del seno carotideo. E' patologica nell'infarto, nella malattia di Chagas, nella convalescenza, nell'ipotiroidismo, nell'ipertensione endocranica, nell'ipotermia, nell'amiloidosi e nella degenerazione senile, oppure dopo la somministrazione di glucosidi e digitale.

Di solito non è pericolosa a meno che non vi sia associata una vasodilatazione, per la quale può essere compromessa la funzione degli organi. Perciò bisogna somministrare catecolammine.

Un esempio è la sindrome di Adam-Stokes.

TACHICARDIA VENTRICOLARE: i battiti ectopici sono generati dal ventricolo a una frequenza superiore a 100 bpm in seguito a patologie cardiache che compromettono la struttura miocardica (infarto, miocardiopatie, ecc.). Può essere presente il fenomeno del RIENTRO. Se dura più di 30 secondi, è detta "SOSTENUTA". Può essere monomorfa (i QRS anomali sono tutti uguali fra loro) o polimorfa (i QRS sono diversi).

In base alla modalità di presentazione, può essere:

1) ITERATIVA: episodica e con regressione spontanea

2) INCESSANTE

3) LENTA

Può dare sincope, arresto cardiocircolatorio, palpitazioni, dolore e difficoltà a respirare. All'ECG l'onda P è silente perché la contrattura degli atri avviene soprattutto a valvole chiuse, dal momento che atri e ventricoli sono asincorni, e questo impedisce al polso di aumentare: il polso è infatti piccolo e frequente. I QRS sono consecutivi per la presenza di battiti ectopici (almeno 3) e di durata >0,12 secondi, tali da simulare un blocco di branca

Un esempio è la sindrome del QT lungo che può portare a torsione di punta (aritmia ventricolare). E' presente nella sindrome di Romano-Ward (autosomica dominante) e di Jervell-Lange-Nielsen (autosomica recessiva, associata a sordità congenita), ma può essere dovuta anche a farmaci.

La terapia farmacologica a base di lidocaina e amiodarone è utilizzata solo nei casi meno gravi, altrimenti la soluzione è mettere un pacemaker e un defibrillatore.

Anomalie del sistema di conduzione

1) NODO DEL SENO

ARITMIA SINUSALE

Può insorgere dopo somministrazione di digitalici o in presenza di ipotono vagale, ma può essere fisiologica nei giovani. La distanza fra un'onda P e l'altra si accorcia perché l'attività vagale diminuisce gradualmente.

ARRESTO SINUSALE  E BLOCCO SENO-ATRIALE

Il blocco seno atriale è caratterizzato da un'alterazione dell'intervallo P-P che normalmente è circa 70 bpm: l’intervallo P-P è più lungo del normale, ma comunque un multiplo di P-P normale, mentre nell’arresto sinusale non c’e’ relazione numerica fra la situazione normale e quella patologica, e se non avviene il fenomeno dello scappamento, si rischia la sincope o la morte.

BLOCCO SINUSALE GRADO I: allungamento del tratto P-P

BLOCCO SINUSALE GRADO II

A) allungamento del tratto P-P finché scompare l'onda P, per poi ricomparire in seguito

B) le onde P sono condotte normalmente senza alterazione nell'intervallo P-P finché una P non è più condotta, per poi ricomparire in seguito

BLOCCO SINUSALE GRADO III: l'onda P non è più condotta e si rischia la morte se non avviene lo "scpappamento", cioè il nodo atrio-ventricolare sostuisce il nodo seno-atriale

SICK SYNUS SYNDROME

Aritmia causata da depressione o distruzione (parziale o totale) del nodo senoatriale ed alterata conduzione, con possibile presenza di fibrillazione atriale.

Cause:

- occlusione dell'arteria alimentante il pacemaker

- flogosi

- degenerazione del sistema nervoso centrale o periferico

E’ più frequente nell’anziano o nel bambino con anomalie cardiache congenite. Porta a sincope.

Si divide in 3 stadi:

I° stadio: asintomatico
II° stadio: arresto oppure blocco sinusale/seno- atriale
III° stadio: sindrome bradicardia- tachicardia (i due fenomeni si alternano per due ragioni: la bradicardia innesca tachicardia di compenso oppure la tachicardia causa bradicardia perché deprime il nodo senoatriale) o presenza di persistente bradicardia.

Diagnosi

- Holter

- stimolazione atriale rapida: utile per vedere il tempo di recupero del Nsa.

Terapia:

- pacemaker

- terapia medica contro la tachicardia

SINDROME DEL SENO CAROTIDEO

Il vago esercita un'azione cardio-inibitoria o vaso-inibitoria causando un abbassamento della pressione sistolica. A livello cardiaco insorgono asistolia per arresto sinusale, oppure blocco sinusale.

Terapia:

- pacemaker

TACHICARDIA PAROSSISTICA SOPRAVENTRICOLARE

Si tratta di una tachicardia rapida e regolare il cui inizio e la cui fine sono improvvisi.

Cause:

- rientro nodale nel nodo atrioventricolare: la dissociazione in una via rapida e in una lenta è più frequente a livello di questo pacemaker. Solo la via rapida riesce ad arrivare ai ventricoli, dando un PR corto e QRS stretti che nascondono l'onda P sul tracciato ECG. L'onda P può simulare un'onda r in V1 o una pseudo onda s in aVF, D2 e D3.

Il paziente riferisce palpitazioni, dolori al petto e svenimenti (sincopi).

Si cura con adenosina, manovra di Valsalva o ablazione transcatetere.

Il rientro nella via lenta è detto ANTEROGRADO, nella via rapida è RETROGRADO. La frequenza è molto elevata.

- rientro atrio-ventricolare: il circuito è formato da atri, ventricoli, dal normale sistema di conduzione e da una connessione atrio-ventricolare anomala creata dall'incompleta separazione tra l'atrio e il ventricolo o da una via accessoria chiamata "fascio di Kent". Anche in questo caso PR è breve, ma QRS è largo e vi è la presenta di un'onda d.

Si definisce ORTODROMICA se solo la conduzione anterograda avviene lungo la via accessoria, ma se avviene l'opposto si definisce ANTIDROMICA.

Nei bambini si associa a cardiomiopatie congenite.

2) NODO ATRIO-VENTRICOLARE

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI

La causa è un'alterazione del nodo atrio-ventricolare, congenita o acquisita (dis-ionie, interventi, farmaci).

Può essere:

SOPRA-HISSIANO: coinvolge il nodo seno-atriale

INTRA-HISSIANO: coinvolge il fascio di His

SOTTO-HISSIANO: coinvolge le branche del fascio di His

Dal momento che il blocco genera una bradicardia, si possono avere sincopi ed edemi polmonari da ristagno di liquidi.

GRADO I

PR > 0,24 s (normalmente non supera mai 0,20 s). Nel tracciato ECG PR è sempre presente ma allungato.

GRADO II

A) PQ si allunga progressivamente finché QRS scompare, per poi riapparire al battito successivo. Nonostante ciò, PQ si allunga di nuovo progressivamente e poi QRS scompare. Si tratta di un blocco SOPRA-HISSIANO detto TIPO 1 O DI WECKENBACH

B) Più onde QRS scompaiono senza che prima vi sia un allungamento di PQ (TIPO 2 O DI MOBITZ). Il blocco è INTRA- e SOTTO-HISSIANO.

MOBITZ I : solo 2 onde QRS scompaiono

MOBITZ II: più onde QRS scompaiono

GRADO III O DISSOCIAZIONE ATRIO-VENTRICOLARE

Il ritmo è completamente bloccato. L'unica contrazione udibile è quella del ventricolo. QRS non compare mai.

L'onda QRS non c'è ma il ritmo si conserva regolare per il fenomeno dello "scappamento" del ventricolo.

La frequenza va da 40 a 50 bpm.

Dal blocco di tipo II in poi va impiantato un pacemaker. Per i casi meno gravi si possono utilizzare atropina e isoproterenolo.

BATTITI ECTOPICI

Precoci

Extrasistole:

- atriale, giunzionale o ventricolare a seconda dell'origine

- bigemina, trigemina e quadrigemina (a seconda del ritmo con cui compare: se dopo due battiti normali, dopo tre o dopo quattro ecc.)

- da rientro nel nodo (nodali) o da rientro nella via accessoria ( Wolff- Parkinson- White)

L'intervallo tra l'extrasistole e il battito normale è detto PAUSA POST-EXTRASISTOLICA.

La pausa può essere:

- compensatoria : ventricolare

- non compensatoria: sopraventricolare

Sintomi: battito mancante o tuffo al cuore (aumento della diastole).

Segni: battito anticipato seguito da una pausa, oppure battito mancante e poi un tonfo quando si rileva il battito al polso. Se la sistole è tanto precoce da causare diastole breve, il battito non è apprezzabile.

L'intervallo tra il battito normale e l'extrasistole è invece detto COPULA. L'extrasistole è detta PRECOCE se la copula è breve, TARDIVA se la copula è lunga. Se la copula ha una durata tale da far sì che l'extrasistole si presenti aubito prima del battito normale, l'extrasistole è detta DIASTOLICA.

All’ECG l’onda P, Q, R e S sono diverse dal normale (monomorfe se tutte diverse nello stesso modo, polimorfe se in modi diversi).

Cause

Fisiologiche: ansia, esercizio fisico, stress

Farmacologiche: digitale, simpatico-mimetici

Stile di vita: caffè, tabacco, alcol

Patologiche: cardiopatia ischemica, valvulopatie, cardiomiopatie, miocarditi, ipokalemia, ipocalcemia, infezioni, ipossia e acidosi

Tardive

Dovuti a scappamento: atriali, giunzionali o ventricolari.

ATRIALI: P alterata, non sinusale

GIUNZIONALI: QRS anomali e assenza di P

VENTRICOLARI: QRS largo; mancanza di onda P oppure retrocondotta o dissociata da QRS.

Fonte di informazione:

"Manuale di malattie cardiovascolari" della Società Italiana di Cardiologia, Centro Scientifico Editore, sezione X, capitoli 36-37-38-40. E- book reperibile sul sito web: http://www.sicardiologia.it/Sito/manualeMalattieCardiovascolari.asp.

Guarda il video tratto da youtube in cui il dottor John C.Grammer illustra le varie aritmie cardiache attraverso la "danza". Il film è diretto da Michael M. Dehn (1980).

Tratto da https://www.youtube.com/watch?v=TJR2AfxVHsM caricato da mmdehn119, nel rispetto della volontà del detentore del copyright.