ASMA
L'asma bronchiale (o semplicemente asma) è una malattia che colpisce prevalentemente i bambini che vivono nei paesi industrializzati.
Consiste in un'infiammazione della parete bronchiale, la quale comporta congestione, secrezione di muco, edema e restringimento del lume, causando difficoltà respiratoria.
La ragione per cui è più frequente nei paesi industrializzati e nelle città molto inquinate è perchè uno dei fattori scatenanti (o comunque aggravanti) l'infiammazione sono gli inquinanti ambientali e le polveri sottili. Tuttavia, non tutti i bambini che vivono in ambienti così manifestano asma, perciò è stato ipotizzato che alla base ci possa essere o una predisposizione genetica o una predisposizione individuale. L'ultima ipotesi è quella più accreditata perchè è stata notata poca familiarità anche fra parenti di primo grado, mentre è molto più evidente l'associazione con ecezma e dermatite atopica.
Altri fattori scatenanti
- esercizio fisico, specialmente se intenso
- infezioni o malattie debilitanti
- polvere, acari e altri allergeni
- pelo di animale e graminacee
- insonnia
- aria fredda
- uso di FANS, ASA e ACE-inibitori
- stress psicologico
- allergeni occupazionali: farine, lieviti, gas, microparticelle, ecc.
Quale che sia l'agente responsabile, ha l'effetto di causare una degranulazione dei mastociti e di richiamare perciò IgE e granulociti basofili ed eosinofili a livello bronchiale, causando infiammazione molto simile a quella su base allergica. La muscolatura liscia del bronco si contrae, diventa turgida, piena di secrezioni mucose; ne deriva un broncospasmo, causa dell'ostruzione. Tuttavia, questo spasmo è REVERSIBILE; scompare cioè quando il fattore scatenante viene allontanato.
Questo è molto importante, perchè una delle patologie con cui deve essere fatta diagnosi differenziale è la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva).
Differenze tra asma e BPCO:
- l'asma non è causata da fumo di sigaretta
- l'asma comporta una riduzione di flusso areo REVERSIBILE, mentre la BPCO no
- nell'asma vi è un aumento dei linfociti T CD4 e dei granulociti eosinofili, l'asma di linfociti T CD8 e granulociti neutrofili
- l'incremento di VR nell'asma è minore, così come la capacità di diffusione di CO è meno alterata di quanto non avvenga nella BPCO
Altre patologie con cui fare diagnosi differenziale:
- edema polmonare
- polmonite e bronchiolite alveolare
Malattie con cui può associarsi
- Churg- Strauss
- reflusso gastroesofageo
- PAN (poliarterite nodosa)
Nonostante lo spasmo sia reversibile, l'infiammazione produce un RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE facendo sì che al cessare della crisi acuta di asma, il flusso espiratorio resti sempre inferiore alla norma. Di solito l'asma è silente la mattina e peggiora durante il giorno.
Sintomi
- dispnea
- iperinsufflazione
- respiro sibilante soprattutto in espirazione
- ronchi
- tosse soprattutto notturna
- costrizione toracica
I sintomi compaiono nell'attacco acuto e si alternano a periodi di completo benessere.
L'asma può essere LIEVE, MEDIO, GRAVE o GRAVISSIMO. Quest'ultimo caso può portare a morte. I sintomi variano a seconda della gravità dell'asma, per esempio in quello lieve può essere presente solo senso di costrizione e lieve dispnea, con episodi di tosse secca notturna solo sporadicamente.
L'asma acuto grave è caratterizzato da:
- presenza di 25 atti respiratori/ minuto
- picco di flusso espiratorio inferiore al 50% del valore atteso normale
- cianosi
- bradiaritmia
- incapacità a finire una frase quando si parla
- pCO2 > 36 mmHg e pO2 < 60 mmHg
- acidosi respiratoria
In questi casi deve essere dato O2 e va somministrato immediatamente SALBUTAMOLO in più dosi.
L'asma viene classificato in base a:
- VEMS1 o FEV1 (flusso espiratorio forzato):
lieve > 80% valore predetto normale
medio = 80-50% valore perdetto normale
grave < 50% valore predetto normale
- frequenza di episodi acuti: sporadico, settimanale, giornaliero, ecc.
- giorni di lavoro o di scuola persi
- situazione in cui si scatena l'attacco acuto: asma occupazionale o non occupazionale
Segni all'esame obiettivo:
- presenza di torace iperinsufflato alla palpazione durante attacco acuto
- iperfonesi alla percussione
- riduzione del murmure vescicolare
- presenza di sibilo espiratorio durante espirazione a bocca aperta, udibile col fonendoscopio o addirittura con l'orecchio
Altri esami per fare diagnosi
- spirometria con test di reversibilità
Il test di reversibilità consiste nella misurazione del flusso espiratorio normale e dopo la somminsitrazione di un broncodilatatore, in genere salbutamolo 200 µg. Dopo la somministrazione del farmaco, il flusso espiratorio aumenta
- spirometria con test di provocazione bronchiale
Si esegue misurando il flusso espiratorio normale e dopo la somministrazione di un broncocostrittore come la metacolina. Dopo la somministrazione, il flusso espiratorio diminuisce. Il principio per cui viene usato questo farmaco è che i soggetti affetti manifestano IPERREATTIVITA' BRONCHIALE per tutta la vita; per questa ragione un qualsiasi allergene può scatenare l'attacco. Attenzione! Questo test non deve essere eseguito su pazienti con asma grave.
I test sono positivi quando lo spirometro segnala una riduzione di FEV1 (flusso espiratorio forzato 1 secondo) e dell' indice di Tyffenaud.
In genere questi esami sono più che sufficienti per fare una diagnosi, altrimenti può essere ancora eseguito:
- prick test per scoprire l'allergene responsabile
- si chiede al paziente di scrivere un diario per sapere in quali occasioni si manifesta l'episodio acuto
In genere l'asma migliora durante l'adolescenza, per via dell'azione degli ormoni; altre volte può perdurare tutta la vita.
Terapia
Dipende dalla gravità dell'asma.
La British Toracic Society ha diviso il trattamento in vari livelli a seconda dell'aumentare della gravità della malattia, che sono:
LIVELLO 1: utilizzare un ß2- agonista inalatorio al bisogno
LIVELLO 2: associare al farmaco beclometasone
LIVELLO 3: associare salmeterolo (corticosteroide); la terapia è protratta e non più solo al bisogno
LIVELLO 4: associare teofillina e somministrare i ß2-agonisti per via orale orali ; l'uso è protratto e può prevedere l'uso di antagonisti del leucotrieni per via orale.
LIVELLO 5: associare prednisolone per somministrazione continua
Può essere utile utilizzare anche:
- CROMOGLICATO per la profilassi
- ANICOLINERGICI, anche se sono più indicati per la BPCO che non per l'asma
In ogni caso è necessario:
- smettere di fumare
- evitare il contatto con allergeni
Spesso la terapia non ha successo per l'incapacità di usare l'inalatore: bisogna spiegare al paziente il loro uso corretto facendo una dimostrazione pratica.
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