IL MORBO DI PARKINSON

Introduzione

Il morbo di Parkison o malattia di Parkinson (o semplicemente Parkinson) è una malattia neurodegenerativa che colpisce alcune aree dell'encefalo modificando il movimento.

Con questo termine si indica il Parkison primario o diopatico, da non confondere con:

- Parkinsonismi

- Parkinson secondario 

- Parkinson genetico

Fu identificato da James Parkinson, che la definì "paralisi agitante" riferendosi ai sintomi.

La malattia colpisce le seguenti aree del cervello:

- substantia nigra (o sostanza nera) del mesencefalo

- gangli delle base (nucleo caudato, putamen e globus pallidus)

La sostanza nera è coinvolta nella produzione di dopamina. La malattia di Parkinson comporta morte delle strutture cerebrali colpite, causando quindi una riduzione progressiva di questo trasmettitore. I sintomi non si manifestano finché la perdita di queste aree non arriva al 60% e quindi la diagnosi precoce, prima che comincino le prime manifestazioni, è di importanza fondamentale.

Oltre alla perdita di dopamina, comincia ad accumularsi in tutte le aree del cervello una proteina chiamata alfa-sinucleina, col risultato che negli ultimi anni di malattia tutte le aree dell'encefalo sono colpite.

Il Parkinson si trova al secondo posto per incidenza tra le malattie neurologiche, preceduto solo dall'Alzheimer. L'incidenza è di 10-15 casi/100.000 per anno e la frequenza aumenta dopo i 65 anni d'età, anche se può variare da soggetto a soggetto e in base alla familiarità: il Parkinson familiare o genetico si presenta molto prima dei 65 anni e progredisce più in fretta.

Sintomi

La malattia è caratterizzata da:

- SINTOMI MOTORI

- SINTOMI NON MOTORI

I sintomi non motori possono precedere di parecchi anni la comparsa dei sintomi motori. Si tratta di:

- depressione

- alterazione del tono dell'umore

- ansia

- insonnia

- movimenti involontari durante la fase REM che mimano il sogno, per mancanza di rilasciamento muscolare

- stipsi, anche molto rilevante

- riduzione dell'olfatto

I sintomi motori, invece, esordiscono prima DA UN SOLO LATO e poi progrediscono colpendo anche l'altro, ma restano ASIMMETRICI.

Si tratta di:

- tremore a riposo, incontrollato, che scompare con l'esecuzione di movimenti volontari (per questo fu chiamata "paralisi agitante") e che compare alle estremità (mani, piedi, testa). E' questo il segno più caratteristico della malattia, tuttavia il 15% dei pazienti può non presentarlo affatto, oppure può manifestarlo in fase molto tardiva. Il tremore alle mani prendere il nome di " tremore a contar monete" per il movimento caratteristico che viene prodotto. La frequenza del tremore è 4-6 Hz/minuto.

- rallentamento motorio (bradicinesia) e perdita dell'iniziativa motoria

- rigidità plastica: nel tentativo di mobilizzare l'arto, si avverte una resistenza al movimento passivo con un cedimento a scatti ("segno della ruota dentata").

- perdita della stabilità posturale: chi è affetto, non riesce a riequilibrarsi se gli viene data una spinta o se inciampa. Per questo sono frequenti le cadute e le conseguenze di questo. 

- perdita dei movimenti pendolari delle braccia che accompagnano la marcia (perdita delle sincinesie)

- andatura lenta e a piccoli passi

- perdita della mimicità (ipomimia) e delle espressioni del volto

- dolore muscolare e osseo

- micrografia: il malato tende a scrivere più piccolo

- disfagia: difficoltà a deglutire

- contrattura involontaria del piede (distonia)

La triade classica dei sintomi motori è caratterizzata da:

- TREMORE

- BRADICINESIA

- RIGIDITA' PLASTICA

Diagnosi

La diagnosi si basa su:

- anamnesi

- esame obiettivo

- TAC

- RMN 

- PET con fluorodesossiglucosio con F18 marcato

- SPECT con Dopascan con I123 marcato 

Il DaTSCAN (tecnica di medicina nucleare che utilizza ioflupane con I123 marcato) permette di evidenziare lesioni a livello dei gangli della base molti anni prima della manifestazione dei sintomi ed è utile nei casi di Parkinson genetico per saper quando si svilupperà la malattia nella prole.

Terapia

Il morbo di Parkinson è di facile gestione farmacologica, vale a dire che, a differenza dell' Alzheimer, che richiede un approccio molto più complesso, il Parkinson è molto ben gestibile attraverso la terapia. Tuttavia, con il progredire della malattia, non è raro dover cambiare il dosaggio dei farmaci o passare ad altri farmaci sempre più potenti.

I farmaci oggi utilizzati riducono la sintomatologia e ne rallentano la progressione, anche se non esiste una cura in grado di debellare la malattia, e nemmeno una che possa prevenirla. La morte insorge per difficoltà motorie così gravi che il paziente non può più nutrirsi e neppure respirare.

La terapia farmacologica consiste in:

1) L- DOPA (levo-dopa): è la terapia di prima linea e all'inizio viene prescritta a basso dosaggio, che sarà a poco a poco aumentato nel tempo: i pazienti, infatti, sviluppano col progredire della malattia un fenomeno di tolleranza al vecchio dosaggio, cosa che rende necessario aumentarlo via via.

La L-dopa è il precursore della DOPAMINA, il trasmettitore mancante nella malattia di Parkinson. Viene somministrata per via orale e una volta arrivata nel cervello viene convertita in DOPAMINA facendo regredire la sintomatologia. La dopamina non può essere somministrata direttamente perché non riesce a passare la barriera emato-encefalica (BEE), per questo deve essere usata L-DOPA. Più sostanza nigra viene distrutta, più si ha bisogno di maggiori quantità di L-DOPA, per questo il dodaggio viene aumentato nel tempo. Sono presenti anche formulazioni ritardate per diluire nel tempo il rilascio di L-DOPA e quindi controllare i sintomi motori più a lungo.

La L-DOPA viene convertita in dopamina tramire la DOPA-DECARBOSSILASI e questo enzima è presente in tutti i tessuti, non solo nel cervello. Per essere sicuri che L-DOPA non venga convertita in dopamina prima che raggiunga il tessuto cerebrale (perché, come già detto, non passerebbe la BEE) si associa la L-DOPA a INIBITORI DELLA DECARBOSSILASI:

- carbidopa

- benserazide

La L-DOPA presenta degli effetti collaterali da non sottovalutare, quali:

- nausea e vomito

- ipotensione ortostatica

- aritmia 

- discinesie (alternanza di movimenti ipercinetici a movimenti ipocinetici)

- turbe psichiche (la visione di omini verdi sul comodino del letto è un classico)

- wearing off: mancanza di effetto della L-DOPA per cui occorre cambiare la terapia o aumentare il dosaggio

- periodo on-off: fluttuazioni dell'efficacia

La brusca sospensione della terapia con L-DOPA scatena una SINDROME MALIGNA caratterizzata da:

- ipertermia

- sudorazione

- rigidità

- ipotensione/ ipertensione

- tachicardia

- aumento delle transaminasi

- leucocitosi

E nei casi più gravi:

- CID (coagulazione intravascolare disseminata)

- rabdomiolisi

- insufficienza renale

Questa sintomatologia può presentarsi anche nel caso in cui la terapia venga cambiata e da L-DOPA si passi a un altro farmaco. In questo caso occorre somministrare nuovamente L-DOPA e miorilassanti. 

2) DOPAMINO-AGONISTI: agiscono direttamente sui recettori dopaminergici per svolgere la stessa funzione della dopamina.

Si tratta di:

- bromocriptina

- pergolide

- cabergolina

- apomorfina

Possono essere usati da soli all'inizio, e poi associati alla L-DOPA

3) AMANTADINA

E' il farmaco più efficace per ridurre il tremore, ma somministrata assieme ad ANTICOLINERGICI e L-DOPA può avere efficacia anche sulla bradicinesia e potenziare l'effetto dei farmaci associati, in modo da ridurne il dosaggio. 

4) INIBITORI DELLE COMT (Catecol-O-metil-Transferasi)

Le COMT sono gli enzimi responsabili della degradazione di L-DOPA e dopamina, per questo i farmaci che le inibiscono vengono associati a L-DOPA.

5) ANTICOLINERGICI

6) INIBITORI DELLE MAO-B (mono-amino-ossidasi B)

Le MAO-B sono altri enzimi che degradano la dopamina.

Esiste poi una terapia CHIRURGICA del Parkinson, che si attua solo nei casi più gravi quando la malattia non è più controllata dai farmaci : la DEEP BRAIN STIMULATION o STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA che consiste nell'impianto di elettrodi a livello cerebrale attraverso cui stimolare le aree che controllano il movimento.

Parkinson secondario

Vi sono poi dei tipi di Parkinson cosiddetti "secondari" che hanno una causa ambientale nota. Non rientrano nella definizione canonica di morbo di Parkinson, in quanto il Parkinson vero e proprio è idiopatico.

Sono:

- Parkinson da tossici: dovuto a CO, HCN, mercurio, metanolo, ecc.

- Parkinson post-infettivo: dovuto a Creutzfeldt-Jacob, encefaliti, panencefalite sub-acuta sclerosante, ecc.

- Parkinson da danno strutturale: da tumore cerebrale, trauma (pugili), siringomielia

- Parkinson psicogeno

Parkinsonismi

Sono quelle patologie neurologiche che specialmente all'esordio ricordano il Parkinson per la sintomatologia, ma che col progredire della malattia se ne discostano. Interessano inoltre aree del cervello diverse.

- Paralisi sopranucleare progressiva

- Atrofia multisistemica

- Degenerazione cortico-basale

- Malattia di Pick

- Malattia a corpi di Lewy

- morbo di Alzheimer 

A queste si associano le malattie ereditarie:

- corea di Huntington

- morbo di Wilson

- malattia dei mitocondri
 ecc.