TRAPIANTO DI POLMONE
Cenni storici:
- 1963: Hardy effettua il primo trapianto di polmone
- 1983: Cooper effettua il primo trapianto con paziente che sopravvive 6 anni
Problemi del trapianto:
- cedimento delle anastomosi bronchiali (per ischemia, rigetto e farmaci antirigetto come i cortisonici)
- difficoltosa creazione di una pressione endotoracica negativa per rendere il polmone espandibile
Oggi:
- unico trapianto per enfisema ed ipertensione polmonare primitiva
- prevenzione infezioni e rigetto tramite immunosoppressori: ciclosporina C, azatioprina, prednispone e siero antilinfocitario
- creazione di un peduncolo arterioso tratto dall'arteria mammaria interna o dalla vena safena legati ad un bottone aortico per rivascolarizzare le arterie bronchiali
Quando viene eseguito
Insufficienza respiratoria e/o cardiocircolatoria irreversibile ed ingravescente refrattaria alla terapia medica.
- alveolite neutrofilo- macrofagica evolvente in interstiziopatia cronica diffusa e poi in fibrosi
- malattie granulomatose diffuse (sarcoidosi, ecc.)
- linfangioleiomiomatosi proliferativa amartomatosa della muscolatura liscia polmonare
- enfisema centrolobulare
- enfisema polmonare panlobare (questo tipo di enfisema è dato solo da deficit di α-1-antitripsina e non dall'abitudine al fumo, che comunque peggiora il quadro clinico)
3) PATOLOGIE VASCOLARI
- ipertensione polmonare primitiva
- malformazione di Eisenmenger: sindrome caratterizzata da ipertensione polmonare e inversione dello shunt destro-sinistro
4) PATOLOGIE SETTICHE
- fibrosi cistica evolvente in bronchiettasia
Sopravvivenza
1 anno: 80%
5 anni: 50%
Tecniche:
TRAPIANTO SINGOLO: con toracotomia laterale con anastomosi dei manicotti dell’arteria e vena polmonare e del bronco.
TRAPIANTO CUORE-POLMONE:. con sternotomia mediana con anastomosi aorticoatriale. In caso di:compromissione cardiaca, broncopneumopatie infettive ed enfisema
TRAPIANTO DOPPIO SEQUENZIALE: con toracosternotomia anteriore trasversa; ha sostituito il trapianto doppio in blocco.
Vantaggi:
- anastomosi bronchiale (e non tracheale)
- non necessaria macchina cuore-polmoni
Svantaggi:
- difficoltà nel trovare due polmoni per il trapianto
- rischio di ischemia fredda per il secondo polmone che deve restare congelato più tempo (l'ipotermia diminuisce la produzione di energia, col rischio di denegerazione idropica e acidosi). Il tempo a disposizione non va oltre 6-8 ore.
- il primo polmone deve garantire da solo una ventilazione sufficiente per permettere il secondo trapianto
Donatore:
- età < 55 anni
- compatibilità sierologica
- compatibilità morfologica
- compatibilità perimetro toracico sottomammario
- non fumatore e senza patologie polmonari (infettive o di altro tipo)
- pO2 > 300 mmHg in ossigeno 100%
Esecuzione
Raffreddamento:
- PER CONTRATTO: Soluzione Euro-Collins a 4°C (non più usata)
- BYPASS CARDIO-POLMONARE per trapianto cuore-polmone: incannulazione arteria femorale e atrio D a 10°C per circa 15-45 minuti
- PERFUSIONE POLMONARE: dopo lavaggio dell'albero vascolare, vengono perfusi 4 litri di soluzione fredda nel tronco comune dell'arteria polmonare (1 litro al minuto).
Soluzioni utilizzate:
- intracellulare: Euro-Collins a base di Na+, K+ e PGE1.
- extracellulare: Low Potassium Dextran con K+ e destrano 40 colloide (poco usata)
- soluzione fredda dell'università del Wisconsin: Na+, K+, glutatione, allopurinolo, adenosina e desametasone
Il polmone prelevato dalla soluzione fredda non può essere esposto alla temperatura ambiente più di 90 minuti, altrimenti c'è rischio di ischemia calda e danno da riperfusione.
Rigetto
- acuto: dopo 4-6 settimane (malessere, febbricola, dispnea, pO2 bassa e valori spirometrici solo leggermente alterati: difficile diagnosi!)
- cronico: bronchiolite obliterante che evolve in fibrosi ostruendo il lume bronchiale
All'RX si osserva opacità basale o ilare (punti più irrorati). Si può eseguire anche un lavaggio broncoalveolare, una biopsia e una misurazione del FEV1.
Se non si interviene immediatamente, le conseguenze possono essere mortali.
Fonte:
Power Point del corso di Chirurgia Toracica (Prof. Crisci), Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Scuola di Scienze della Salute Umana, Università degli Studi di Firenze. Anno 2008.