TRAPIANTO DI POLMONE

Cenni storici:

- 1963: Hardy effettua il primo trapianto di polmone

- 1983: Cooper effettua il primo trapianto con paziente che sopravvive 6 anni

Problemi del trapianto:

- cedimento delle anastomosi bronchiali (per ischemia, rigetto e farmaci antirigetto come i cortisonici)

- difficoltosa creazione di una pressione endotoracica negativa per rendere il polmone espandibile

Oggi:

- unico trapianto per enfisema ed ipertensione polmonare primitiva

- prevenzione infezioni e rigetto tramite immunosoppressori: ciclosporina C, azatioprina, prednispone e siero antilinfocitario

- creazione di un peduncolo arterioso tratto dall'arteria mammaria interna o dalla vena safena legati ad un bottone aortico per rivascolarizzare le arterie bronchiali

Quando viene eseguito

Insufficienza respiratoria e/o cardiocircolatoria irreversibile ed ingravescente refrattaria alla terapia medica.

1) SINDROMI RESTRITTIVE

- alveolite neutrofilo- macrofagica evolvente in interstiziopatia cronica diffusa e poi in fibrosi

- malattie granulomatose diffuse (sarcoidosi, ecc.)

- linfangioleiomiomatosi proliferativa amartomatosa della muscolatura liscia polmonare

2) SINDROMI OSTRUTTIVE

- enfisema centrolobulare

- enfisema polmonare panlobare (questo tipo di enfisema è dato solo da deficit di α-1-antitripsina e non dall'abitudine al fumo, che comunque peggiora il quadro clinico)

3) PATOLOGIE VASCOLARI

- ipertensione polmonare primitiva

- malformazione di Eisenmenger: sindrome caratterizzata da ipertensione polmonare e inversione dello shunt destro-sinistro  

4) PATOLOGIE SETTICHE

-  fibrosi cistica evolvente in bronchiettasia

Sopravvivenza

1 anno: 80%

5 anni: 50%

Tecniche:

TRAPIANTO SINGOLO: con toracotomia laterale con anastomosi dei manicotti dell’arteria e vena polmonare e del bronco.

TRAPIANTO CUORE-POLMONE:. con sternotomia mediana con anastomosi aorticoatriale. In caso di:compromissione cardiaca, broncopneumopatie infettive ed enfisema

TRAPIANTO DOPPIO SEQUENZIALE: con toracosternotomia anteriore trasversa; ha sostituito il trapianto doppio in blocco.

Vantaggi:

- anastomosi bronchiale (e non tracheale)

- non necessaria macchina cuore-polmoni

Svantaggi:

- difficoltà nel trovare due polmoni per il trapianto

- rischio di ischemia fredda per il secondo polmone che deve restare congelato più tempo (l'ipotermia diminuisce la produzione di energia, col rischio di denegerazione idropica e acidosi). Il tempo a disposizione non va oltre 6-8 ore.

- il primo polmone deve garantire da solo una ventilazione sufficiente per permettere il secondo trapianto

Donatore:

- età < 55 anni

- compatibilità sierologica

- compatibilità morfologica

- compatibilità perimetro toracico sottomammario

- non fumatore e senza patologie polmonari (infettive o di altro tipo)

- pO2 > 300 mmHg in ossigeno 100%

Esecuzione

Raffreddamento:

- PER CONTRATTO: Soluzione Euro-Collins a 4°C (non più usata)

- BYPASS CARDIO-POLMONARE per trapianto cuore-polmone: incannulazione arteria femorale e atrio D a 10°C per circa 15-45 minuti

- PERFUSIONE POLMONARE: dopo lavaggio dell'albero vascolare, vengono perfusi 4 litri di soluzione fredda nel tronco comune dell'arteria polmonare (1 litro al minuto).

Soluzioni utilizzate:

- intracellulare: Euro-Collins a base di Na+, K+ e PGE1.

- extracellulare: Low Potassium Dextran con K+ e destrano 40 colloide (poco usata)

- soluzione fredda dell'università del Wisconsin: Na+, K+, glutatione, allopurinolo, adenosina e desametasone

Il polmone prelevato dalla soluzione fredda non può essere esposto alla temperatura ambiente più di 90 minuti, altrimenti c'è rischio di ischemia calda e danno da riperfusione.

Rigetto

- acuto: dopo 4-6 settimane (malessere, febbricola, dispnea, pO2 bassa e valori spirometrici solo leggermente alterati: difficile diagnosi!)

- cronico: bronchiolite obliterante che evolve in fibrosi ostruendo il lume bronchiale

All'RX si osserva opacità basale o ilare (punti più irrorati). Si può eseguire anche un lavaggio broncoalveolare, una biopsia e una misurazione del FEV1.

Se non si interviene immediatamente, le conseguenze possono essere mortali.

Fonte:

Power Point del corso di Chirurgia Toracica (Prof. Crisci), Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Scuola di Scienze della Salute Umana, Università degli Studi di Firenze. Anno 2008.