Verificare la presenza di:

- Dispnea
- Tosse
- Espettorazione (in genere il muco in eccesso viene deglutito; è espettorato solo quando è tanto).

L’espettorato può essere:
A) emorragico: per flogosi
B) mucoso (bianco): nei fumatori e nei bronchitici
C) muco- purulento (giallo con odore fetido): per infezioni (BPCO, bronchiettasie). Può esserci emissione vomica dalla bocca a causa di un ascesso polmonare. In quel caso l’espettorato ha 3 strati, che dal più superficiale al più profondo sono distinti in:
- schiumoso
- sieroso
- corpuscolato

- Emottisi: per TBC, polmoniti, ascesso, neoplasie
- Cianosi: presenza di cute e mucosa blu

La cianosi si divide in:

- centrale: per la presenza di poca emoglobina ossigenata (da shunt destro-sinistro o BPCO )
- periferica: per prolungato periodo di transito sanguigno (associazione col fenomeno di Raynaud)

- Dolore toracico: il polmone non ha nervi dolorifici, ma la pleura parietale anteriore e laterale sì, per cui il dolore avvertito è dovuto a lesioni dei foglietti. I dolori sono esacerbati da profondi respiri e dalla tosse.

Casi in cui il dolore toracico può scomparire:

- PLEURITE: il versamento pleurico allontana i foglietti fra loro

- PNEUMOTORACE: il polmone collassa

- Ippocratismo digitale: aumento del volume distale di dita delle mani e dei piedi (dita a bacchetta di tamburo) e formazione di unghie a becco di pappagallo. Può degenerare in OSTEOPATIA IPERTROFICA (infiammazione del periostio delle ossa lunghe con neoformazione ossea; associazione con edema, artralgie e ipertermia).

Cause:

- patologie polmonari o pleuriche

- morbo di Chron

- cirrosi epatica

- ipotiroidismo

- insufficienza renale cronica

Osservare:

- Decubito

- Fonazione: se la voce è bitonale c’è lesione del nervo ricorrente

- Stato di coscienza: apnee da sonno o insufficienza renale

- Forma del torace:

- SCAVATO: alterazione della colonna vertebrale

- CARENATO: rachitismo

- A BOTTE: enfisema

- Movimenti paradossi del diaframma: in inspirazione, anziché andare verso il basso, va in alto e con rientramento dell’addome

- Modificazioni del respiro (apnea, bradi / tachipnea,ecc.)

Respiri patologici:

1) Cheyne- Stokes = progressione respiratoria con decremento fino ad apnea

2) Biot = degressione del respiro fino ad apnea

C) Kussmaul = inspirazione forzata seguita da espirazione rapida e rumorosa

- Anomalie cutanee, linfonodali ed edema

- ESPANSIONE SIMMETRICA DEI DUE EMITORACI
- FREMITO VOCALE TATTILE (quello che si sente quando si dice 33):

1) scomparso: per interruzione di flusso o presenza di fluidi che impediscono al flusso di aria di propagarsi: pneumotorace o versamento

2) ridotto: ostruzione o patologia da esclusione di un settore dell’albero bronchiale

3) aumentato: fibrosi, neoplasia

Normalmente il suono polmonare diventa ottuso alle basi.

Alterazioni del suono:

- dislocazione delle basi: compressione del diaframma a causa di organi aumentati di volume o di un versamento

- aumento: presenza di aria (pneumotorace)

- diminuzione: presenza di materiale solido (neoplasie) o liquido (versamento)

Lo stetoscopio amplifica il suono inferiore a 112 Hz e attenua le frequenze superiori a questo valore, per cui i suoni polmonari e cardiaci si sentono meglio.

Aumento del suono: edema polmonare
Riduzione del suono:

- aumento aria: enfisema

- aumento parete toracica: versamento

- ridotta ventilazione: paralisi del diaframma o BPCO

Suono polmonare

Il suono polmonare si rileva nella porzione antero- superiore e postero- inferiore del torace a causa della turbolenza dell’aria (vortici).
Vengono dunque rilevati due suoni dipendenti dal (flusso)2 e dallo spessore della parete:

INSPIRATORIO: proveniente dalle vie aeree lobari e segmentarie del polmone (più intenso !!!)
ESPIRATORIO: proveniente dalle vie aeree prossimali (bronchi e trachea)

La frequenza è 100-400 Hz (l’aria negli alveoli fa da filtro che elide le frequenze maggiori).

Suono delle vie aeree

Il soffio bronchiale è normalmente udibile sul collo e sulle regioni interscapolo- vertebrali (o nelle regioni basilari e apicali se il polmone perde il suo contenuto aereo per atelettasie, polmonite, ecc. e allora le onde sonore propagano meglio) per la presenza di aria che, durante il suo passaggio, crea vortici nella laringe, faringe e trachea.

Si rilevano due suoni dipendenti dalla conformazione anatomica delle vie aeree superiori:

INSPIRATORIO
ESPIRATORIO

A differenza del suono inspiratorio ed espiratorio polmonare, hanno uguale intensità; inoltre hanno frequenza più elevata: 1000- 1700 Hz perché non c’e’ un filtro.

Rumori aggiunti

DISCONTINUI: esplosivi o mini- esplosivi per apertura improvvisa di aree collettive, o per gorgogliamento dell’aria nelle secrezioni bronchiali (< 20 m sec).

- crepitii grossi: alta intensità e bassa tonalità ( da bronchite cronica )
- crepitii fini: bassa intensità e alta tonalità ( da edema e bronchite cronica )

CONTINUI: per ostruzione o collasso (< 250 m sec)

- fischianti (SIBILI): provenienti dalle vie aeree centrali e periferiche, caratterizzati da bassa intensità e alta tonalità; > 400 Hz (ES. asma).
- russanti (RONCHI): provenienti dalle vie aeree centrali, ad alta intensità e bassa tonalità; < 200 Hz (ES. bronchite cronica).

Fonte:

Bartoli, Gensini, Laffi et al. "Medicina Interna", Idelson-Gnocchi (2003).

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