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Sincope

Non si tratta di una malattia, ma di un sintomo transitorio.
E’ una improvvisa e transitoria perdita di coscienza associata ad una incapacità a mantenere il tono posturale, dalla quale il paziente si riprende prontamente e con un completo recupero (a differenza, ad esempio, dell’epilessia).
Le sincopi si chiamano comunemente “svenimenti”.

La sincope si manifesta in circa il 3% della popolazione, ed in circa il 75% di soggetti giovani può rappresentare un evento isolato.

Si differenza dalla LIPOTIMIA che, pur condividendone l’eziopatogenesi, non giunge alla perdita di coscienza ma è caratterizzata dai sintomi vegetativi che preludono ad essa quali senso di mancamento, sudorazione, pallore. La diagnosi differenziale è molto difficile.

Il 35% delle sincopi non vengono diagnosticate. Le forme più frequenti risultano essere le sincopi vaso-depressive (30%), seguite dalle sincopi cardiache (19%), neurologiche (11%) e dovute ad altre cause (5%). Le sincopi cardiache sono le più pericolose perché più associate a rischio di morte.

Classificazione eziopatogenetica:

Sincope neuromediata, cioè da riflessi alterati, es. vasovagale, del seno carotideo, situazionale (emorragia acuta, tosse, starnuto, defecazione, minzione, dopo esercizio fisico, dopo i pasti) o da dolore o nevralgia (trigemino,ecc.) ecc.

Le sincopi vaso-vagali o vago-vasali sono i comuni svenimenti dovuti a paura, dolore e forti stati di stress emotivo.
Sono caratterizzate da:
1) una fase pre-sincopale: pallore, sudorazione, nausea, annebbiamento della vista, ipotensione arteriosa e bradicardia;
2) una fase sincopale
3) una fase post-sincopale

- Sincope ortostatica: per patologia del sistema nervoso autonomo, morbo di Addison, malattia di Parkinson, neuropatia diabetica, intossicazione da alcool e droghe, perdita di sangue, ecc.

E’ la sincope che interviene quando si è costretti in piedi per troppo tempo senza muoversi, magari in un ambiente caldo, oppure quando il passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo è troppo repentino in soggetti che già soffrono di una della patologie menzionate.

Questo tipo di sincope manca totalmente della fase pre-sincopale.

- Sincope da aritmie cardiache: tachicardia parossistica sopraventricolare, tachicardia ventricolare, bradicardia < 40 bpm, QT lungo ecc.

- Sincope da cardiopatie organiche: infarto del miocardio, dissezione aortica, embolia polmonare, mixoma atriale, tamponamento pericardio, malattia valvolare, ecc.

NON SONO SINCOPI MA PERDITE DI COSCIENZA:

-  I disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia).
-  Epilessia
- Intossicazione da CO o altro
- Attacco ischemico vertebro-basilare
- Cataplessia o narcolessia
- Drop attacks: cadute per cedimento dei muscoli degli arti inferiori
- Attacco ischemico acuto

ANAMNESI:

Bisogna chiedere al paziente o ad un familiare presente:

- Come è successo?
- In che occasione?
- Cosa stava facendo?
- C’era qualche testimone?
- Ha avuto sintomi prima?
- Era già capitato?
- Quanto tempo è stato incosciente?
- Era lucido quando ha ripreso conoscenza o era disorientato?
- Ha avuto convulsioni?
- Si è morso la lingua?
- Di quali patologie soffre?
- Quali farmaci assume?

La sincope va differenziata dall’attacco epilettico: nell’attacco epilettico si hanno convulsioni (clonie), morsi alla lingua e incontinenza degli sfinteri, con ritorno allo stato di coscienza lento.
L’anamnesi può aiutare già moltissimo a fare la diagnosi differenziale, ma se ciò non bastasse occorre fare anche esami neurologici strumentali.

ESAME OBIETTIVO:

- Esame delle mucose
- Misurazione della pressione (in clinostatismo e ortostatismo: l’ipotensione ortostatica si caratterizza per una riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mmHg o della diastolica di almeno 10 mmHg nell’assunzione della posizione eretta e sintomatologia sincopale o pre-sincopale)
- Misurazione della simmetria dei polsi
- Controllo degli arti inferiori (varici, ecc.)
- Esame neurologico
- Esame della lingua
- Auscultazione cardiaca e delle carotidi
- Auscultazione polmonare

ESAMI STRUMENTALI:

- ECG (elettrocardiogramma)

Si possono reperire:

- Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi seno-atriali con pause > 3 sec;
- BAV o Blocco atrioventricolare (tipo Mobitz 2 ) o BAV III
- Blocco di branca destra e sinistra alternato
- Tachicardia parossistica sopraventricolare o tachicardia ventricolare
- QT lungo, sindrome di Brugada
- Malfunzionamento del pacemaker o del defibrillatore

INDAGINI DI II LIVELLO:

Si attuano qualora venissero riscontrate patologie cardiache:

- Ecocardiogramma: per valutare cardiomiopatie, FE (frazione di eiezione) < 30%, , aneurismi dissecanti dell’aorta, valvulopatia mitro-aortica, ecc;

- Holter ECG

- Test ergometrico (da sforzo)

- Loop recorder

Nei pazienti giovani si tratta di solito di una sincope neuro mediata, quindi benigna. Una di queste è dovuta  a ipersensibilità del seno carotideo, in cui interviene un abnorme riflesso da parte dei meccanocettori presenti in arteria carotidea a causa di una qualche stimolazione (colletto, ecc.). Per fare diagnosi bisogna fare il test del massaggio del seno con monitoraggio ECG per 10 secondi a destra e a sinistra, sia in piedi che seduti. E’ positivo se compare asistolia per almeno 3 secondi.
Nei casi di sincope vaso-vagale è indicato il TILT TEST, in cui il paziente viene posizionato su un lettino inclinato a 60°C per 20 minuti dopo inalazione di nitroglicerina. Durante l’esame, si monitorizzano la pressione e la frequenza cardiaca. Il test è positivo se viene evocata una caduta repentina della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa (azione cardio-inibitoria e vaso-inibitoria) o di entrambe.

TERAPIA

Bisogna curare la patologia alla base della sincope:

1) Sincopi neuro-mediate → tilt training, in cui vengono insegnate manovre per evitare la riduzione di flusso cerebrale e per ridurre l’ansia (stringere le gambe, usare antistress. ecc.), ansiolitici, antidepressivi (SSRI)

2) Sincopi cardiache → defibrillatore

Fonti:

Appunti di lezione di Cardiologia, Scuola di Scienze della Salute Umana, Università degli Studi di Firenze.